Заведующему МАДОУ детский сад № 65
Кожевниковой М.А.
от
Ивановой Ольги Сергеевны
родителя (законного представителя)
проживающего
г. Нижние Серги,
(адрес регистрации,
ул. Розы Люксембург, 98-12
г. Нижние Серги, ул. Розы Люксембург, 98-12
адрес проживания)
6503 300305 ОУФМС России по Свердловской
(паспортные данные)
области в Нижнесергинском районе, 20.08.2016
123-456-789-25
(СНИЛС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
предоставить
мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка
Иванова Ивана Ивановича, 1 год 9 месяцев, 987-654-321-52
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка),
зарегистрированного по адресу
г. Нижние Серги, ул. Розы Люксембург, 98-12
(полный адрес)
проживающего по адресу
г. Нижние Серги, ул. Розы Люксембург, 98-12
(полный адрес)
8-900-925-02-56
контактный телефон
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации
__
Сбербанк России, 42307810516428400533
контактный телефон
(указать наименование кредитной организации и номер счета)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
Копия свидетельства о рождении ребенка, СНИЛС ребенка
Справка о среднедушевом доходе семьи
Копия номера счета Единой социальной карты родителя
Копия паспорта родителя (1 стр., дети, прописка), СНИЛС родителя
Копия Удостоверения многодетной семьи, СНИЛС всех детей (для многодетных)
1.
2.
3.
4.
5.
"06"
июня
20
22
г.
;
;
;
;
.
Иванова
(подпись заявителя)
Я,
,
Иванова Ольга Сергеевна
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя)
даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью
предоставления компенсации в соответствии с требованиями законодательства
Российской Федерации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление),
обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного
документа, удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета;
10) сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента
подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв
настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом
от
27
июля
2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"06"
июня
20
22
г.
Иванова
(подпись заявителя)
